Enquêtes concernant le contrôle des infections
Rapport préliminaire
Établissement visé par l'enquête
Pitt Street Medical Clinic
1331, rue Pitt
Cornwall (Ontario)
K6J 3T7
Type d'établissement
Clinique médicale sans rendez-vous
Date à laquelle le conseil de santé a été informé du manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infection
Le 30 septembre 2021
Date du manquement à la PCI associé à l’établissement/aux installations
Le 30 septembre 2021
Date de publication du rapport préliminair
Le 15 novembre 2021
De quelle façon le manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infections a-t-il été identifié?
Plainte
Brève description du manquement aux pratiques de prévention et de contrôle des infections
Durant l'inspection, des défaillances ont été identifiées dans le retraitement des dispositifs médicaux. Les procédures d'autoclavage et de retraitement n'ont pas été documentées ni comprises par le personnel de la clinique. Les appareils ont été nettoyés et trempés dans un désinfectant de qualité hospitalière pendant 12 heures, emballés puis placés dans un autoclave à vapeur. Il n’y a aucune annotation concernant l’utilisation d’indicateurs biologiques. Les articles suivants ont été retraités à la clinique :
•Dégrafeuses chirurgicales à usage unique retraitées de 2006 à 2009, puis de 2019 jusqu’au 28 juillet 2021
• Les spéculums d'examen pelvien réutilisables sont retraités de 2006 à 2009.
• Une pince d'examen pelvien réutilisable retraitée de 2006 à 2009, puis de 2019 au 28 juillet 2021.
Enquête sur le manquement
Cas porté à l’attention de l’ordre professionnel de réglementation et/ou tout autre partie prenante?
Oui
Si oui, la question a-t-elle été signalée à l'ordre de réglementation professionnelle?
Le manquement a été signalé à l'Ordre des pharmaciens de l'Ontario
Des mesures correctives ont-elles été recommandées ou mises en oeuvre?
Les tests biologiques effectués par le bureau de santé ont échoué. Le retraitement de l'équipement ou des dispositifs médicaux ne sera plus exécuté à la clinique. Le propriétaire et le directeur de la clinique ont décidé de n'utiliser que des dispositifs médicaux à usage unique jetables.
Commentaires et coordonnées concernant le rapport préliminaire
Important : Malgré la défaillance pratique identifiée, le risque de contracter un agent pathogène à diffusion hématogène après l'utilisation ces instruments est extrêmement faible. Ceci se base sur les types d'instruments potentiellement utilisés et les pratiques de pré-nettoyage qui comprenait un long trempage des instruments dans une solution désinfectante de qualité hospitalière approuvée.
Rapport final
Date de publication du rapport final
2023-08-31
Brève description des mesures correctives qui ont été prises
Le retraitement de l'équipement ou des appareils médicaux ne sera plus fait à la clinique. Le propriétaire de la clinique et son gestionnaire ont décidé de n'utiliser que des fournitures et appareils jetables à usage unique
Date de confirmation que toutes les mesures correctives ont été prises
2021-11-25
Pour toute autre question, veuillez communiquer avec :
Genevieve Lord
Program Manager / Gestionnaire de programmes
ipac@eohu.ca
613-933-1375 x 1233